Komplex traumatisering – Komplex posttraumatisk stress

Diagnosen posttraumatiskt stressyndrom () togs med i den tredje upplagan av DSM (1980), främst på grund av det stora antalet amerikanska krigsveteraner från Vietnamkriget, som sökte hjälp för de kvardröjande effekterna av stridens stress. På 1980-talet föreslog några olika forskare att även på ett bra sätt kan beskriva de följder som drabbar offer för sådana trauman som barnmisshandel, incest och i hemmet. Emellertid stod det snart klart att inte kunde redogöra helt och hållet för de kluster av symtom, som ofta observeras i fall av långvarig misshandel, särskilt sådan misshandel som begåtts av vårdnadshavare under barndomen. Sådana patienter var ofta mycket svåra att behandla med etablerade metoder.

Kriterierna för PTSD misslyckas med att fånga in några av de viktigaste egenskaperna hos dem som blivit traumatiserade till följd av misshandel eller övergrepp av en person som de står, eller stått, känslomässigt mycket nära, och till vilken de befunnit sig i beroendeställning. Dessa faktorer inkluderar (känsla av) fångenskap, psykologisk fragmentering, förlust av känslan av personlig säkerhet, förlust av tillit och självkänsla, liksom tendensen att bli återtraumatiserad (retraumatiserad), och viktigast av allt, förlusten av känslan av att ha ett sammanhängande eget själv, av att vara en egen sammanhållen person. Det är just denna förlust av känslan av att ha ett sammanhängande eget själv, och den därpå följande symtombilden, som allra tydligast särskiljer komplex () från ”enkel” posttraumatisk stress (PTSD).

C-PTSD kännetecknas också av anknytningsproblematik (attachment disorder). Otrygga anknytningsmönster ingår inte i kriterierna för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) medan ett uttalat otryggt, ofta otryggt-desorganiserat anknytningsmönster, anses känneteckna (C-PTSD). påminner också i symtombilden om dissociativa störningar, dock utan att de är identiska.

Därför har en differentiering mellan den diagnostiska kategorin C-PTSD och PTSD föreslagits. C-PTSD beskriver bättre de genomgripande negativa effekterna av kroniskt upprepat , orsakat av andra människor, än vad PTSD gör ensam.

Nuläget i Sverige

I Sverige har man har i viss utsträckning byggt upp verksamheter som erbjuder ett varierat utbud av multimodal och fasspecifik behandling till människor som traumatiserats svårt som vuxna. Motsvarande insatser som riktas till människor som lider av komplex PTSD (C-PTSD) och har svåra anknytningstrauman är mycket små inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Det finns behov av att identifiera olika behandlingsstrategier och tekniker för komplexa traumatiska stresstillstånd där man explicit formulerar filosofin bakom varje behandlingsmodell och mål för varje terapeutiskt skede.

I ”Guidelines” som publicerats av APA (American Psychological Association) finns en rekommendation att formulera vilka värderingar som styr utbildning och behandling av människor som exponerats för trauma. Dessa värderingar bör formuleras explicit och synliggöras.

Vid Bowlby Centre finns en grupp kliniker som formulerat och publicerat sina värderingar. Bowlby Centre ger bland annat ut tidskriften Attachment – New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis. Tidskriften stöds av flera tongivande internationella traumatologiska experter till exempel Judith Lewis Herman, Clinical Professor of Psychiatry Harvard Medical School.

De värderingar som formulerats av redaktionen för tidskriften Attachment – New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis är:

  • Vi tror att psykiska problem har sitt ursprung i anknytningsrelationer som skadats eller brustit i början av livet och bäst behandlas i en längre mänsklig relation.
  • Anknytningsrelationer formas i samhällen där det finns fattigdom, diskriminering och social ojämlikhet. Människan påverkas även av sina sociala villkor och dessa effekter behöver erkännas.
  • bör vara tillgänglig för alla, och ur ett anknytningsperspektiv speciellt för dem som diskrimineras eller beskrivs som ”olämpliga” för behandling.
  • Psykoterapi måste ges med respekt, värme, öppenhet, en vilja att interagera och relatera, och vara fri från diskriminering.
  • De som har tystats, som inte tillfrågats om sina erfarenheter och överlevnadsstrateger, måste få sin verklighet erkänd och inte patologiserad.

Föreslagna diagnoskriterier för C-PTSD, Complex post-traumatic stress

Enligt den senaste upplagan av Trauma & Recovery av Judith Lewis Herman [1], var följande kriterier för för C-PTSD under övervägande att ingå i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fjärde upplagan, DSM IV.

Vår egen översättning till svenska från engelska

1. En personlig bakgrund som skall ha innehållit totalitär kontroll under en längre period (månader till år). Exempel: tagen som gisslan, krigsfånge, överlevande från koncentrationsläger och vissa religiösa kulter. Hit hör även de som utsatts för totalitära system i sexuella och i familjelivet, bland annat de som utsatts för våld i hemmet, en barndom med fysiska eller , och de som utsatts för organiserat sexuellt utnyttjande.

2. Förändringar i affektreglering, inklusive:

  • ihållande dysfori [2]
  • kroniska självmordstankar
  • självskadebeteende
  • antingen explosiv ilska, eller mycket hämmade i sin ilska (kan alternera mellan båda)
  • antingen tvångsmässig sexualitet, eller mycket sexuellt hämmade (kan alternera mellan båda)

3. Förändringar i medvetandet, inklusive:

  • minnesförlust eller hypermnesia [3] gällande traumatiska händelser
  • övergående dissociativa [4] episoder
  • depersonalisering [5] och/eller derealisation [6]
  • återupplevande av tidigare erfarenheter, antingen i form av störande posttraumatiska symptom, eller i form av grubblande, funderande och upptagenhet av det som hänt

4. Förändringar i självuppfattning, inklusive:

  • känsla av hjälplöshet eller förlamande initiativlöshet
  • , och självanklagelser
  • känsla av orenhet och stigma
  • känsla av att vara fullständigt annorlunda än andra (kan inkludera känsla av att vara speciell, att vara ytterligt ensam, tro att ingen annan person kan förstå, eller att ha en icke-mänsklig identitet)

5. Förändringar i synen på förövaren (fluktuerande syn på förövaren), inklusive:

  • upptagenhet av relationen med förövaren (inkluderar upptagenhet med hämnd)
  • orealistisk attribution av total makt och kontroll till gärningsmannen (varning: offrets bedömning av maktrealiteterna kan vara mer realistiska än läkarens)
  • idealisering eller paradoxal tacksamhet
  • känsla av att ha en särskild eller övernaturlig relation (med förövaren)
  • acceptans av förövarens trossystem eller av förövarens rationaliseringar

6. Förändringar i relationen till andra, inklusive:

  • och tillbakadragenhet
  • avbrott i intima relationer
  • upprepat sökande efter en räddare (kan alternera med isolering och tillbakadragande)
  • ihållande misstro
  • upprepade misslyckanden med att skydda sig själv

7. Förändringar i synen på tillvaron och meningen med livet

  • förlust av trossystem (föreställningar om tillvaron)
  • känsla av hopplöshet och förtvivlan

Behandling

Herman [1] tror att återhämtning från C-PTSD sker i tre steg: Återupprättande av den personliga säkerheten, hågkomst och sorg över vad som gått förlorat och återknytande av kontakten med samhället. Herman tror att återhämtning kan ske inom en helande relation och endast om överlevaren (patienten) känner att han/hon får kraft från denna relation (t.ex. en terapeut).

Komplex traumatisering innebär komplexa reaktioner och detta leder till komplexa behandlingar. Därför kräver behandling av C-PTSD en multimodal strategi. Det har föreslagits att behandling av komplex traumatisering bör skilja sig från behandling av PTSD genom att fokusera på de problem som orsakar större funktionsnedsättning än vad PTSD-symptomen ensamt gör. Dessa problem innefattar emotionell dysreglering, och interpersonella problem. Sex föreslagna centrala komponenter i behandlingen av komplex traumatisering är:

  • Säkerhet
  • Självreglering (av känslor, affekter)
  • Självreflekterande informationsbehandling (”information processing”)
  • Integrering av den traumatiska erfarenheten
  • Återengagemang i relationer
  • Förstärkning av positiva affekter

Flera olika behandlingar har föreslagits för C-PTSD. Bland dessa behandlingar finns känslomässigt fokuserad terapi, systemisk familjeterapi, sensomotorisk psykoterapi, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Dialektisk beteendeterapi (DBT), kognitiv beteendeterapi och gruppterapi.

”Thousand-yard stare”

”The thousand-yard stare” eller ”two-thousand-yard stare” är en fras som ursprungligen myntades för att beskriva den uppgivna, ofokuserade blicken hos en krigstrött krigare. Blicken, stirrandet, är ett symptom på akut stressreaktion, även känd som stridsutmattning (tidigare krigsneuros eller granatchock), vilket är relaterat till posttraumatisk stress.

Den uppgivna blicken är ett symptom, som uppvisas av dem som fallit offer för trauma eller chock, när de dissocierar sig bort från händelserna; när de ”stänger av” genom dissociation. Frasen har sitt ursprung i det militära, men det är ett symptom på allvarlig psykisk utmattning som kan uppstå var som helst och är inte unikt för soldater och krigföring.

En ”tränad” betraktare kan känna igen den här blicken hos barn och vuxna som är, eller har varit, utsatta för misshandel, våld och övergrepp. En del personer som varit utsatta för övergrepp som barn kan också känna igen blicken hos sig själva när de ser på gamla barndomsfoton eller foton från förr.

Amerikansk marinsoldats "thousand-yard stare"

Amerikansk marinsoldats ”thousand-yard stare”

Sydafrikans "thousand-yard stare" (offer för systematisk rasism)

Sydafrikans ”thousand-yard stare” (offer för systematisk rasism)

Chers "thousand-yard stare"

Chers ”thousand-yard stare”

Marie Collins"thousand-yard stare" (offer för sexuella övergrepp inom Katolska kyrkan)

Marie Collins ”thousand-yard stare” (offer för sexuella övergrepp inom Katolska kyrkan)

If you don't stop this... who will? (från Facebook)

If you don’t stop this… who will? (från Facebook)


Noter

  1. Herman, J. L. (1997). Trauma & Recovery: The aftermath of violence- from domestic abuse to political terror. New York, NY: Basic Books.
  2. Dysfori: Dysterhet, olust, känsla av retlighet. Motsatsen är eufori.
  3. Hypermnesia: Abnormt starkt eller påträngande minne eller minnesbild(er). Jämför med hypomnesia (nedsatt, defekt minne) och amnesia (förlorat minne). Prefixet hyper- betyder ”över, utöver” och -mnesia kommer av grekiskans ”mneme” som betyder minne.
  4. Dissociation är en psykologisk försvarsmekanism med ett förändrat medvetandetillstånd, som innebär att individen hanterar konflikter eller påfrestningar genom ett sammanbrott av sådana vanligtvis integrerade funktioner som mental närvaro, medvetande, minne, perception och motorik. Svår dissociation är dels ett symtom vid akut stressreaktion eller posttraumatisk stress, dels ett tecken på en mer permanent psykisk störning.
  5. Depersonalisation är en känsla av overklighet, och en osäkerhet på sin identitet. Den drabbade individen känner vanligtvis inte igen sin spegelbild och beklagar ofta över att livet känns som ett skådespel/en film, saker och ting känns overkliga, eller suddiga.
  6. Vid dissociation är det vanligt med en upplevelse av att omgivningen eller händelser verkar overkliga, så kallad derealisation.

Liknande artiklar